Người tham gia BHYT 5 năm trở lên có thể được hưởng đến 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu đáp ứng đầy đủ điều kiện quy định. Căn cứ pháp luật hiện hành, chi phí này được cơ quan BHYT (bảo hiểm y tế) thanh toán thế nào?
Tính số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh để xác định thuộc hay không thuộc trường hợp được hưởng 100% BHYT như thế nào?
Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định căn cứ mức hưởng bảo hiểm tương ứng từng nhóm đối tượng. Phạm vi được hưởng viện phí được quy định đối với các nhóm đối tượng và trường hợp cụ thể tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014):
– Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến, các mức hưởng lần lượt bao gồm 100%, 95%, 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
– Trường hợp khám, chữa bệnh không đúng tuyến, các mức hưởng lần lượt bao gồm 100%, 70%, 60% và 40% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Phần chi phí không được quỹ bảo hiểm chi trả sẽ do người khám, chữa bệnh chi trả. Ví dụ, trường hợp người khám, chữa bệnh thuộc đối tượng hưởng 95% viện phí từ quỹ bảo hiểm, số tiền cùng chi trả bởi người khám, chữa bệnh tại đây là 5%.
>> MỨC HƯỞNG BHYT KHÁM CHỮA BỆNH ĐÚNG TUYẾN https://linconlaw.vn/muc-huong-bhyt-kham-chua-benh-dung-tuyen/
Lưu ý, mức hưởng theo đối tượng nêu trên có thể tra cứu tại ô thứ 2 – được ký hiệu bằng số trên thẻ BHYT; hoặc phần Thông tin quyền lợi BHYT trên ứng dụng bảo hiểm xã hội số – VSSID.
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm trở lên thế nào?
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh; đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở cho người bệnh. Người bệnh thực hiện thủ tục đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:
Người bệnh thực hiện thủ tục tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
>> THỦ TỤC NHẬN LẠI VIỆN PHÍ KHI THAM GIA BHYT 5 NĂM TRỞ LÊN https://linconlaw.vn/thu-tuc-nhan-lai-vien-phi-khi-tham-gia-bhyt-5-nam-tro-len/
Lưu ý, trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.
tại cơ sở khám, chữa bệnh hoặc thanh toán sau bởi cơ quan bảo hiểm xã hội.
Cần lưu ý gì không về trình tự thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm trở lên, của các đợt đi khám chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám chữa bệnh?
Để được thanh toán chi phí, người bệnh cần tuân thủ trình tự thực hiện thủ tục với cơ quan bảo hiểm xã hội như sau:
– Bước 1: Người bệnh lập và nộp hồ sơ đề nghị thanh toán.
– Bước 2: Cơ quan BHXH tiếp nhận và thụ lý hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định.
– Bước 3: Nhận kết quả, bao gồm tiền thanh toán chi phí Khám, chữa bệnh tại Phòng/bộ phận Tài chính – Kế toán.
Thời gian để xử lý thủ tục chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
Căn cứ pháp lý:
- Luật Bảo hiểm y tế 2008;
- Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014;
- Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;
- Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021 về Danh mục dịch vụ công trực tuyến đối với các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
𝐋𝐈𝐍𝐂𝐎𝐍 𝐋𝐀𝐖 𝐅𝐈𝐑𝐌 – 𝐇𝐨̛̣𝐩 𝐭𝐚́𝐜 𝐯𝐮̛̃𝐧𝐠 𝐛𝐞̂̀𝐧
- Tại Hà Nội: Tầng 4, Tòa nhà Sudico, đường Mễ Trì, phường Mỹ Đình 1, quận Nam Từ Liêm, Hà Nội
- Tại TP.HCM: 272 Đỗ Pháp Thuận, phường An Phú, TP. Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh
- Website: http://linconlaw.vn/
- Email: Lawyer@linconlaw.vn
- Facebook: https://www.facebook.com/Linconlawfirmm
- Linkedln: linkedin.com/in/lincon-law-firm-100b96201
- Hotline: +84.987.733.358
