Người tham gia BHYT 5 năm trở lên liên tục, có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở có thể được hưởng đến 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trong trường hợp người bệnh đã chi trả viện phí tại bệnh viện, khoản tiền này sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán theo trình tự quy định. Vậy, thủ tục để nhận lại viện phí trong trường hợp này thực hiện như thế nào?
Người tham gia BHYT từ 5 năm trở lên nếu đáp ứng đủ điều kiện được hưởng đến 100% chi phí khám, chữa bệnh
Quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) về mức hưởng BHYT khi người tham gia bảo hiểm đi khám bệnh, chữa bệnh:
“… c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến“
Như vậy, người tham gia BHYT 5 năm trở lên có thể được hưởng mức bảo hiểm 100% trên nếu đáp ứng đầy đủ các điều kiện sau đây:
– Về thời gian tham gia bảo hiểm: 5 năm liên tục trở lên;
– Về số tiền cùng chi trả viện phí (tính từ ngày 01/01 đến hết ngày 31/12 của năm dương lịch): số tiền lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương với 10,8 triệu đồng).
– Về tuyến khám, chữa bệnh: đúng tuyến, bao gồm trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế ghi nhận trên thẻ BHYT và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định.
>> THỦ TỤC CHUYỂN TUYẾN KHÁM CHỮA BỆNH LÊN TUYẾN TRÊN https://linconlaw.vn/thu-tuc-chuyen-tuyen-kham-chua-benh-len-tuyen-tren/
>> AI PHẢI NỘP THUẾ THU NHẬP DOANH NGHIỆP? https://linconlaw.vn/doi-tuong-nao-phai-nop-thue-thu-nhap-doanh-nghiep/
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh tham gia BHYT 5 năm trở lên có thể được quyết toán trực tiếp tại cơ sở khám, chữa bệnh hoặc thanh toán sau bởi cơ quan bảo hiểm xã hội
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh; đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở cho người bệnh.
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, người bệnh thực hiện thủ tục tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Lưu ý, trường hợp người bệnh tham gia BHYT 5 năm trở lên có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.

Thủ tục đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu người bệnh đủ điều kiện nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám chữa bệnh
– Bước 1: Người bệnh tham gia BHYT 5 năm trở lên lập và nộp hồ sơ đề nghị thanh toán. Hồ sơ gồm:
(i) Bản chính các hóa đơn, chứng từ có liên quan (hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ có liên quan).
(ii) Bản chụp các giấy tờ sau (kèm bản chính để đối chiếu): Thẻ BHYT và một trong các loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ (Giấy Chứng minh nhân dân, Căn cước công dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân, Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác) nếu thẻ BHYT chưa có ảnh; bản sao Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT; Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán;
– Bước 2: Cơ quan Bảo hiểm xã hội tiếp nhận và thụ lý hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định. Hồ sơ được tiếp nhận qua một trong các phương thức:
+ Qua giao dịch điện tử;
+ Gửi hồ sơ qua Bưu chính;
+ Nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ của cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, cấp huyện hoặc tại Trung tâm Phục vụ hành chính công các cấp.
– Bước 3: Nhận kết quả, bao gồm tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại Phòng/bộ phận Tài chính – Kế toán. Thời gian xử lý thủ tục chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
Căn cứ pháp lý:
- Luật Bảo hiểm y tế 2008;
- Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014;
- Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;
- Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021 về Danh mục dịch vụ công trực tuyến đối với các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
𝐋𝐈𝐍𝐂𝐎𝐍 𝐋𝐀𝐖 𝐅𝐈𝐑𝐌 – 𝐇𝐨̛̣𝐩 𝐭𝐚́𝐜 𝐯𝐮̛̃𝐧𝐠 𝐛𝐞̂̀𝐧
- Tại Hà Nội: Tầng 4, Tòa nhà Sudico, đường Mễ Trì, phường Mỹ Đình 1, quận Nam Từ Liêm, Hà Nội
- Tại TP.HCM: 272 Đỗ Pháp Thuận, phường An Phú, TP. Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh
- Website: http://linconlaw.vn/
- Email: Lawyer@linconlaw.vn
- Facebook: https://www.facebook.com/Linconlawfirmm
- Linkedln: linkedin.com/in/lincon-law-firm-100b96201
- Hotline: +84.987.733.358